Formulario Seguro de Renta Diaria por Hospitalización Nombres Apellidos Tipo Identificación CCCEXTNITPAS Número Identificación Fecha Expedición ID Fecha Nacimiento Género HombreMujer Número Celular Correo Electrónico Dirección Residencia Ciudad ¿Eres Fumador? SINO Ahora unos pocos detalles de tu estado de Salud ¿Has sufrido de enfermedades del corazón o cerebrales (infarto, trombosis, derrame, valvulopatías), trastornos renales, enfermedades del pulmón (bronquitis crónica, EPOC), cáncer, diabetes, cirrosis, artritis, epilepsia, enfermedades mentales, VIH positivo o SIDA, enfermedades neurológicas (Parkinson, Alzheimer, esclerosis múltiple, otras), ceguera o sordera? SI NO ¿Tienes pendiente o programada alguna cirugía en los próximos 6 meses, en el último mes has tenido signos o síntomas respiratorios como tos, fiebre, dificultad para respirar, o existe sospecha o diagnóstico de contagio o infección por COVID-19 (coronavirus)? SI NO ELIGE TU PLAN
